<p id="tel-button" class="btm40"><a href="https://www.hdo.jp/yoyaku.html"> <img src="https://www.hdo.jp/2017/wp-content/themes/hashimoto/images/foot_tel_bt.jpg" alt="24時間受付インターネット予約はこちら　大阪市西区の無痛治療のインプラントならハシモトデンタルオフィスへ" /></a></p> <div id="inquiry-form"> <h2><span class="title-tel_consultation">無料ご相談窓口</span></h2> <p class="btm15">ハシモトデンタルオフィスでは、歯に関する無料相談を受け付けております。<br /> <span class="pink-line">担当スタッフがお電話にて誠実にお答えします</span>ので、治療への疑問や、歯のお悩みなどご相談ください。</p> <div id="please-box" class="btm20"> <p class="please-title">ハシモトデンタルオフィスからのお願い</p> <ul class="please-list"> <li>ご相談は、<strong>当院での治療をお考えの方に限らせて頂きます。</strong>一般的な歯科に関するご相談は、当院の歯科医師や、他院の先生方が登録しております「<a class="line" href="https://www2.ha-channel-88.com/soudann/" target="_blank" onClick="ga('send','event','外部リンク','クリック','歯チャンネル');" rel="nofollow">歯チャンネル歯科相談室</a>」(無料)をご利用ください。 </li> <li><span class="kome attention-mail">メールでの返信は行っておりません。</span>お電話での対応のみとなります。</span> </li> <li class="btm0">ご返答には<strong>3営業日程度のお時間を頂きます。</strong>お急ぎの場合はお電話ください。 </li> </ul> </div> <p class="btm5 indent"><span class="kome">※</span>ご入力頂いた個人情報は、ご返答以外の目的で利用されることはありません。</p> <form id="mailformpro" action="https://www.hdo.jp/form2015/mailformpro/mailformpro.cgi" method="POST"> <div class="res-table_inquiry"> <table border="0" id="mfp_confirm_table"> <tr class="mfptr"> <th class="mfp">お問い合わせ項目（複数選択可能）</th> <td class="mfp"> <ol> <li><label><input type="checkbox" name="お問い合わせ項目" value="虫歯、詰め物、かぶせ物の治療" /> 虫歯、詰め物、かぶせ物の治療について</label> </li> <li><label><input type="checkbox" name="お問い合わせ項目" value="歯周病" /> 歯周病の治療について</label></li><li><label><input type="checkbox" name="お問い合わせ項目" value="インプラント" /> インプラントに関するご相談</label> </li> <li><label><input type="checkbox" name="お問い合わせ項目" value="プチ矯正" /> プチ矯正(部分矯正)の治療について</label> </li> <li><label><input type="checkbox" name="お問い合わせ項目" value="インビザライン" /> インビザライン(マウスピース矯正)の治療について</label> </li> <li><label><input type="checkbox" name="お問い合わせ項目" value="ホワイトニング" /> ホワイトニングについて</label> </li> <li><label><input type="checkbox" name="お問い合わせ項目" value="その他の治療" /> その他の治療について</label> </li> </ol> </td> </tr> <tr class="mfptr"> <th class="mfp">ご相談内容</th> <td class="mfp"><textarea name="ご相談内容" style="width:90%; height:4em;"></textarea> </td> </tr> <tr class="mfptr"> <th class="mfp">お名前 <span class="indispensable">必須</span></th> <td class="mfp"> <input type="text" name="お名前" required style="width:65%;" /><br />例）たなか　いちろう <div id="errormsg_お名前" class="mfp_err"></div> </td> </tr> <tr class="mfptr"> <th class="mfp">メールアドレス <span class="indispensable">必須</span></th> <td class="mfp"> <input type="email" data-type="email" name="email" style="width:65%;" required /><br />例）toiawase@hdo.jp（半角英数） <div id="errormsg_email" class="mfp_err"></div> <p class="indent"> <strong>※間違ったメールアドレスをご入力されますと、確認メールが届きません</strong>のでご注意ください</p> <p class="indent"> <span class="kome">※</span>携帯・スマートフォンのアドレスで、迷惑メール対策などの受信制限を行っている場合は「@hdo.jp」のドメインを受信できるように設定をお願いいたします </p> </td> </tr> <tr class="mfptr"> <th class="mfp">ご連絡先の電話番号 <span class="indispensable">必須</span></th> <td class="mfp"> <input type="tel" data-type="tel" name="電話番号" size="16" data-min="9" required="required" data-charcheck="digit" /><br /> 例）0664491182</td> </tr> <tr class="mfptr"> <th class="mfp">電話連絡のご希望時間帯</th> <td class="mfp"> <textarea name="連絡ご希望時間帯" style="width:90%; height:2em;"></textarea><br /> <p>例）平日の午前中、土曜日の13:00ごろ</p> <p class="indent"> <span class="kome">※</span>診療時間内（月～金曜/9:30～19:00、土曜/9:30～13:00）にお電話させて頂きますので、ご希望の時間をご入力ください </p> </td> </tr> </table> </div> <div class="mfp_buttons"><button type="submit">入力内容を確認する</button></div> </form> <script type="text/javascript" id="mfpjs" src="https://www.hdo.jp/form2015/mailformpro/mailformpro.cgi" charset="UTF-8"></script> </div>